Kdo ima večje tveganje za melanom in kako pogosto na pregled

Kdo ima večje tveganje za melanom

Tveganje za melanom je večje pri ljudeh z veliko znamenji ali z atipičnimi znamenji, z melanomom v družini ali z že prebolelim kožnim rakom, pri ljudeh svetle polti, pri tistih, ki so imeli sončne opekline ali uporabljali solarij, in pri ljudeh z oslabljenim imunskim sistemom ^[1]. Večje tveganje ni diagnoza. Pomeni le, da je smiselno kožo spremljati natančneje: samopregled kože slovenska priporočila svetujejo vsem, ljudem z večjim tveganjem (na primer z več kot 50 znamenji ali s kožnim rakom v anamnezi) pa redne letne preglede pri dermatologu ^[1].

Skupine, pri katerih je tveganje za melanom večje:

• ljudje z veliko znamenji (več kot 50) ali z atipičnimi (displastičnimi) znamenji ^[1];
• ljudje s srednje velikimi in velikimi prirojenimi znamenji ^[1];
• ljudje, katerih sorodnik je imel melanom ^[2];
• ljudje, ki so že imeli melanom ali drug kožni rak ^[1];
• ljudje svetle polti, s pegami ter svetlimi očmi in lasmi ^[1];
• ljudje, ki so imeli sončne opekline, zlasti v otroštvu in z mehurji, in uporabniki solarija ^[1];
• ljudje z oslabljenim imunskim sistemom zaradi bolezni ali zaradi zdravljenja, ki zavira imunski sistem, na primer po presaditvi organa ^{[1] [3]}.

Kdor ne spada v nobeno od teh skupin, ni brez tveganja. Kožnega raka lahko dobi vsak, pri ljudeh z dejavniki tveganja pa je tveganje večje ^[4]. Zato je samopregled kože smiseln za vse.

Večje tveganje je razlog za natančnejše spremljanje kože, ne napoved bolezni.

Kaj pomeni »večje tveganje«

Številke v tem članku so večinoma relativna tveganja. Povedo, kolikokrat pogosteje je melanom v raziskavah nastal pri ljudeh z določenim dejavnikom kot pri ljudeh brez njega. Če slovenska priporočila navajajo, da ima oseba, ki je utrpela sončne opekline, dvakrat večje tveganje kot oseba, ki jih ni imela ^[1], to ne pomeni, da bo melanom nastal, temveč da je bil v opazovanih skupinah dvakrat pogostejši.

Relativnih tveganj različnih dejavnikov ne moremo preprosto sešteti ali zmnožiti. Raziskave so jih merile ločeno, dejavniki pa so med seboj povezani: svetla polt gre pogosto skupaj s pegami in z opeklinami. V veliki metaanalizi je na ocene pomembno vplivalo tudi to, ali so raziskave upoštevale polt in druge telesne značilnosti udeležencev ^[2].

Absolutno tveganje za posamezno znamenje je zelo majhno. Verjetnost, da se katero koli posamezno znamenje spremeni v melanom, je pri ljudeh, mlajših od 40 let, po modelski oceni največ 1 na 200.000 na leto ^[5]. Avtorji ocene zato sklepajo, da bi pri mladih ljudeh z zelo veliko znamenji in brez drugih dejavnikov tveganja sistematično odstranjevanje nesumljivih znamenj prineslo malo koristi ^[5]. Slovenska priporočila preventivnih izrezov klinično nenevarnih znamenj ne svetujejo ^[1]. Več o tem v članku Miti o znamenjih.

Veliko znamenj, atipična in prirojena znamenja

Število znamenj je eden najpomembnejših znanih dejavnikov tveganja za melanom ^[6]. Po slovenskih priporočilih imajo ljudje z 81 do 100 znamenji približno 4,7-krat, ljudje z več kot 100 znamenji pa skoraj sedemkrat večjo verjetnost za melanom ^[1]. Metaanaliza 46 raziskav je pokazala podobno: pri 101 do 120 znamenjih je bilo tveganje približno sedemkrat večje kot pri manj kot 15 znamenjih ^[6].

Koliko znamenj je običajno

Skoraj vsak odrasel ima nekaj znamenj. Ljudje svetle polti imajo večinoma 10 do 40 pridobljenih znamenj; pri 50 ali več je tveganje za melanom večje ^[7]. Število znamenj se v življenju spreminja — največ jih imamo v tretjem desetletju ^[8], kar razlaga članek Kako znamenja nastanejo.

Atipična znamenja in sindrom atipičnih znamenj

Atipično (displastično) znamenje je neenakomerno obarvano, večje od 6 mm, nepravilne oblike ali zabrisanih robov ^[1]. Lahko je podobno melanomu, vendar ni melanom ^[7]. Atipična znamenja so dejavnik tveganja: pri dveh atipičnih znamenjih je tveganje za melanom približno dvakrat, pri petih pa približno šestkrat večje kot pri ljudeh brez atipičnih znamenj ^[1].

O sindromu atipičnih znamenj govorimo pri ljudeh z velikim številom znamenj, več atipičnimi znamenji ali znamenji na neobičajnih mestih, na primer na zadnjici, stopalih, lasišču ali dojkah ^[1]. Kako taka znamenja spremljamo, razlaga članek Atipična (displastična) znamenja.

Prirojena znamenja

Pri prirojenih znamenjih je tveganje odvisno predvsem od velikosti. Ljudem s srednje velikimi in velikimi prirojenimi znamenji slovenska priporočila svetujejo redne dermatološke kontrole ^[1]. V sistematičnem pregledu 14 raziskav se je pri znamenjih, ki v odrasli dobi predvidoma merijo več kot 20 cm, melanom razvil pri približno 2 % bolnikov ^[9]. Več v članku Prirojena znamenja.

Svetla polt, pege in rdeči lasje

Kako koža reagira na sonce, opisuje fototip po Fitzpatricku. Koža fototipa I vedno zgori in ne porjavi, fototipa II zlahka zgori in slabo porjavi, fototipa III porjavi po začetni opeklini, fototipa IV komaj zgori in zlahka porjavi, fototipa V redko zgori, fototipa VI pa nikoli ne zgori ^[10]. Izraz je razložen tudi v slovarju pojmov.

Ljudje s svetlo poltjo, pegami ter svetlimi očmi in lasmi (fototipa I in II) so na nezaščitenem soncu pogosteje opečeni in imajo večje tveganje za melanom. Pri fototipu I je tveganje več kot dvakrat večje kot pri fototipu IV ^[1].

V metaanalizi 60 opazovalnih raziskav je bilo tveganje za melanom pri ljudeh z veliko pegami približno dvakrat večje, pri rdečelasih pa približno 3,6-krat večje kot pri temnolasih ^[2]. Tudi to so relativna tveganja: povedo, da je pri teh ljudeh zaščita pred soncem še posebej pomembna, ne pa, kaj se bo zgodilo posamezniku.

Sonce, sončne opekline in solarij

UV sevanje je najpomembnejši okoljski dejavnik za nastanek melanoma; slovenska priporočila ga povezujejo s 60 do 70 % kožnih melanomov ^[1]. Tveganje se poveča s številom sončnih opeklin, z opeklinami v otroštvu in z opeklinami z mehurji ^[1].

Opekline niso pomembne samo v otroštvu. Velika metaanaliza je pokazala, da tveganje za melanom narašča s številom opeklin v vseh življenjskih obdobjih — v otroštvu, mladosti in odrasli dobi —, zato avtorji svetujejo preprečevanje opeklin vse življenje ^[11].

Solarij. Mednarodna agencija za raziskovanje raka (IARC) je leta 2009 naprave za umetno porjavitev z UV sevanjem uvrstila v skupino 1, med dejavnike, ki so rakotvorni za ljudi ^[12]. Po metaanalizi, ki jo povzema peta izdaja Evropskega kodeksa proti raku, je bila uporaba solarija kdaj koli v življenju povezana s približno 20 % večjim tveganjem za melanom, prva uporaba pred 35. letom pa s približno 59 % večjim tveganjem ^[13]. Raziskave podrobneje predstavlja članek Solarij in kožni rak, pravila zaščite pa steber Zaščita pred soncem.

Melanom v družini in prebolel kožni rak

Če je imel melanom sorodnik, je tveganje približno 1,7-krat večje ^[2]. Po slovenskih priporočilih se približno 7 do 15 % melanomov pojavlja v družinah ^[1]. Deloma to pripisujejo podobnim navadam izpostavljanja soncu in podobni polti v družini, deloma pa podedovanim različicam nekaterih genov ^[1].

Na družinsko obliko melanoma zdravniki pomislijo zlasti, kadar bolniki zbolijo mlajši, pred 40. letom, kadar je v družini več ljudi z melanomom ali z rakom trebušne slinavke ali kadar ima ista oseba več melanomov ^[1]. Ob takem sumu bolnika napotijo na onkološko genetsko svetovanje ^[1].

Prebolel melanom. Kdor je že imel melanom, ima po veliki ameriški raziskavi registrov raka približno devetkrat večje tveganje za nov melanom kot splošno prebivalstvo; tveganje ostane večje tudi več kot 20 let po prvi diagnozi ^[14].

Prebolel nemelanomski kožni rak. Bazalnocelični ali ploščatocelični karcinom kože v preteklosti pomeni približno trikrat večje tveganje za melanom ^[1].

Oslabljen imunski sistem

Večje tveganje za melanom imajo ljudje, ki prejemajo ali so prejemali zdravljenje, ki zavira imunski sistem, in ljudje, pri katerih imunski sistem zaradi bolezni deluje slabše ^[1]. V metaanalizi 20 raziskav so imeli prejemniki presajenih organov več kot dvakrat večje tveganje za melanom kot splošno prebivalstvo ^[3].

Pri prejemnikih presajenih organov je še bistveno bolj povečano tveganje za ploščatocelični karcinom kože ^[15]. O tej vrsti kožnega raka več v članku Ploščatocelični karcinom kože.

Tudi temnejša polt ni popolna zaščita

Temnejša koža ima več zaščitnega pigmenta melanina, zato je kožni rak pri ljudeh temne polti redkejši. Vendar se pojavlja tudi pri njih, pogosto pa je odkrit v napredovani fazi ^[4].

Pri temnejši polti se kožni rak pogosto pojavi na delih telesa, ki jih sonce skoraj ne doseže: na dlaneh, podplatih, prstih rok in nog, na nohtih, v ustih ali na spolovilu ^[16]. Melanom lahko nastane kjer koli na koži. Melanomi na dlaneh, podplatih in pod nohti so večinoma akralni melanomi, ki niso povezani z izpostavljenostjo soncu; pogosteje jih odkrijejo pri ljudeh z rjavo ali temno poltjo ^[17]. Slovenska priporočila navajajo, da je pri temnopoltih ljudeh to najpogostejše mesto melanoma ^[1]. Več v članku Znamenja na dlaneh, podplatih in pod nohti.

Kako pogosto na pregled

Vsi. Slovenska priporočila samopregled kože svetujejo vsem, ker 50 do 75 % melanomov lahko odkrijejo bolniki sami ali njihovi svojci ^[1]. Slovenski dermatologi svetujejo, da si kožo pregledamo enkrat mesečno ^[18]. Pregledamo vso kožo, tudi nohte, kožo med prsti, podplate, ušesa in lasišče ^[4]. Postopek korak za korakom opisuje članek Samopregled kože.

Ljudje z večjim tveganjem. Ljudem z več kot 50 znamenji, s sindromom atipičnih znamenj, s kožnim rakom v osebni anamnezi ali s hudo poškodbo kože zaradi sonca slovenska priporočila svetujejo redne letne preglede pri dermatologu ^[1]. Letni pregled torej ni splošno priporočilo za vse, temveč za te skupine.

Ljudje z zelo velikim tveganjem. Pri njih lahko zaporedna digitalna dermatoskopija in fotografiranje celega telesa pomagata odkriti melanom v zgodnji fazi ^[19]. V metaanalizi raziskav digitalnega spremljanja ljudi z večjim tveganjem je bil med odkritimi melanomi večji delež melanomov in situ in tankih melanomov, kot ga pričakujemo v splošnem prebivalstvu, izrezali pa so v povprečju manj kot eno znamenje na osebo v celotnem obdobju spremljanja ^[20]. Več v članku Digitalna dermatoskopija in mapiranje znamenj.

Po zdravljenju melanoma. Bolnike z melanomom zaradi možnosti ponovitve bolezni in večje verjetnosti novega melanoma spremljajo do 10 let ^[1]. Kako pogosto naj si kožo pregleduje sam, se bolnik dogovori z dermatologom ^[21].

Otroci

Nova znamenja so v otroštvu in najstniških letih pričakovana, z otrokom pa sorazmerno rastejo ^[22]. Otrok s 50 ali več znamenji ali z velikim ali orjaškim prirojenim znamenjem naj bo pod nadzorom dermatologa ^[22]. Ker opekline v otroštvu povečajo tveganje za melanom, slovenska priporočila poudarjajo, da je zaščita kože pred UV sevanjem v otroški dobi zelo pomembna ^[1].

Kaj je pri otrokovih znamenjih običajno, opisuje članek Znamenja pri otrocih, zaščito pred soncem od dojenčka do najstnika članek Otroci in sonce, rdeča žilna znamenja dojenčkov pa članek Hemangiom pri dojenčkih.

Nosečnost

Znamenja lahko v nosečnosti spremenijo barvo in dermatoskopski videz ali se povečajo. Take spremembe so pogoste in same po sebi ne pomenijo melanoma; melanom v nosečnosti je v primerjavi z njimi zelo redek ^[8]. Znamenje, ki se opazno spreminja ali izstopa med drugimi, naj zdravnik pogleda tudi med nosečnostjo. Več v članku Znamenja v nosečnosti.

Kdaj k zdravniku

Ne glede na to, ali ima človek večje tveganje ali ne, naj znamenje ali drugo spremembo na koži pogleda zdravnik (osebni zdravnik ali dermatolog), kadar:

• se spreminja po velikosti, barvi ali obliki ^[18];
• je nesimetrično, ima neenakomerne robove ali več barv ^[18];
• je opazno drugačno od drugih znamenj — znak grdega račka ^[1];
• je izbočeno, čvrsto in raste več kot mesec dni ^[23];
• srbi, krvavi, je hrapavo ali luskasto ali je videti kot rana, ki se ne zaceli ^[18];
• se je na koži pojavila nova sprememba, ki po nekaj tednih ne izgine ^[24].

Kdor spada v skupino z večjim tveganjem in kože še ni dal pregledati, naj se o pogostosti pregledov posvetuje z osebnim zdravnikom ali dermatologom. Opozorilne znake s primeri razlaga članek Kdaj je znamenje nevarno.