Melanom: kaj je, kako ga prepoznamo in kako ga zdravijo

Kaj je melanom in kje se pojavi

Melanom je rak, ki vznikne iz melanocitov — pigmentnih celic, ki koži dajejo barvo. Večinoma se pojavlja na koži, lahko pa nastane povsod, kjer so melanociti, na primer v očesu in na sluznicah ^[1]. Ta članek govori o kožnem melanomu, ki mu ljudsko pravijo tudi »črni kožni rak«, čeprav ni vedno temen. Diagnozo melanoma potrdi histološki pregled izrezane spremembe ^[2]. Tanek melanom, odkrit zgodaj, ima zelo dobro prognozo ^[1].

Melanom se lahko pojavi kjer koli na koži, tudi na dlaneh, podplatih in pod nohti ^[3]. Po slovenskih priporočilih se pri moških najpogosteje pojavlja na hrbtu in ramenih, pri ženskah pa na spodnjih okončinah ^[1].

Večina melanomov ne nastane iz obstoječega znamenja, ampak na novo, na koži brez znamenja. V metaanalizi 38 raziskav je iz obstoječega znamenja nastalo približno 29 % melanomov, približno 71 % pa na novo ^[4]; slovenska priporočila navajajo, da iz znamenja nastane približno četrtina melanomov ^[1]. Zato je pri pregledovanju kože pomembno opaziti tudi nove spremembe, ne samo spreminjanje znanih znamenj.

Kako pogost je melanom v Sloveniji

Leta 2023 je za kožnim melanomom v Sloveniji na novo zbolelo 849 ljudi, 448 moških in 401 ženska. Za primerjavo: nemelanomskih kožnih rakov, ki so pogosti in praviloma ne ogrožajo življenja, je bilo istega leta približno 5.500 ^[5]. V petletnem obdobju 2019–2023 je za melanomom zbolelo povprečno 730 ljudi na leto ^[6]. Po slovenskih priporočilih je mediana starost ob nastanku melanoma 57 let ^[1].

Melanom je bil leta 2023 med petimi najpogostejšimi raki v Sloveniji, če ne štejemo nemelanomskega kožnega raka. Med mlajšimi odraslimi, starimi od 20 do 49 let, so moški tega leta največ zbolevali za rakom mod in melanomom, ženske pa za rakom dojk in melanomom ^[5].

Število novih primerov narašča: v zadnjih desetih letih se je groba incidenčna stopnja melanoma povečevala za 4,8 % na leto, starostno standardizirana pa za 3,5 % na leto ^[6]. K porastu v letu 2022 je po navedbah NIJZ prispevala tudi sprememba načina zbiranja podatkov v Registru raka ^[7]. Za kožnim melanomom je v obdobju 2019–2023 v Sloveniji umrlo povprečno 132 ljudi na leto, kar je približno 2 % vseh smrti zaradi raka ^[6].

Kako melanom prepoznamo

Melanom je lahko videti zelo različno; najpogosteje je opazno spreminjanje barve, velikosti, oblike ali roba pigmentnega znamenja ^[8]. Pri prepoznavanju pomagajo tri preprosta pravila:

• pravilo ABCDE — asimetrija, nepravilni robovi, več barv, premer nad 6 mm in spreminjanje ^[1];
• znak grdega račka — znamenje, ki se opazno razlikuje od drugih znamenj iste osebe ^[1];
• pravilo EFG — sprememba, ki je izbočena, čvrsta in raste več kot mesec dni ^[9].

Vsa tri pravila s primeri razlaga članek Kdaj je znamenje nevarno: pravilo ABCDE, znak grdega račka in EFG. Melanomi ne ustrezajo vedno pravilu ABCD: nekateri so somerni, kupolasti in barve kože, do 20 % pa jih je le delno obarvanih ^[9].

V raziskavi 369 bolnikov iz enega ameriškega centra sta bila najpogostejša znaka ob odkritju melanoma povečanje (pri 51 % bolnikov) in sprememba barve (pri 40 %). Krvavenje, srbenje in bolečina so bili redkejši in povezani z debelejšim melanomom ^[10]. Kdaj je tak simptom razlog za pregled, razlaga članek Znamenje srbi, krvavi ali boli. Po slovenskih priporočilih 50 do 75 % melanomov lahko odkrijejo bolniki sami ali njihovi svojci ^[1].

Vrste melanoma

Najpogostejši je površinsko rastoči melanom (približno 70 % melanomov), sledijo nodularni (približno 15 %), lentigo maligna melanom (4 do 10 %) in akralni lentiginozni melanom, ki se pojavlja na dlaneh, podplatih in pod nohti (pri belcih približno 5 %) ^[1]. Vrste se razlikujejo po hitrosti rasti: prehod iz lentigo maligna, ki je omejena na povrhnjico, v invazivni melanom lahko traja 10 do 15 let ^[1], nodularni melanom pa hitro raste v globino ^[11]. Podrobneje v članku Vrste melanoma.

Kdo ima večje tveganje

Najpomembnejši okoljski dejavnik je UV sevanje, s katerim povezujemo 60 do 70 % kožnih melanomov. Občasno močno sončenje povečuje tveganje predvsem za melanom na trupu in okončinah, dolgotrajna izpostavljenost soncu pa za melanom na glavi, vratu in rokah ^[1]. Tveganje je večje pri ljudeh:

• z veliko znamenji — pri več kot 100 znamenjih skoraj sedemkrat ^[1];
• z atipičnimi znamenji — pri dveh približno dvakrat, pri petih približno šestkrat v primerjavi z ljudmi brez atipičnih znamenj; pri sindromu atipičnih znamenj do dvajsetkrat ^[1];
• z melanomom v družini, najsvetlejše polti, z veliko pegami ali z rdečimi lasmi ^[12];
• s sončnimi opeklinami v preteklosti — približno dvakrat ^[1];
• ki uporabljajo solarij — za približno 20 %, bolj pri prvi uporabi pred 35. letom ^[13];
• po presaditvi organa, pri katerih zdravljenje zavira imunski sistem — več kot dvakrat ^[14];
• ki so že imeli melanom ali drug kožni rak ^[1].

Številke so relativne: povedo, kolikokrat je tveganje večje v primerjavi z ljudmi, ki tega dejavnika nimajo ali ga imajo v manjši meri, ne pa, kolikšna je verjetnost, da bo posameznik zbolel. Med seboj se ne seštevajo. Ljudem z več kot 50 znamenji, s sindromom atipičnih znamenj, s kožnim rakom v osebni anamnezi ali s hudo poškodbo kože zaradi sonca slovenska priporočila svetujejo redne letne preglede pri dermatologu ^[1]. Pri drugih dejavnikih tveganja razpored pregledov dogovorite z zdravnikom. Več v članku Otroci, nosečnost in večje tveganje.

Melanom v družini. Po slovenskih priporočilih se približno 7 do 15 % melanomov pojavlja v družinah. Na dedno nagnjenost pomislijo, kadar v družini zboli več ljudi, kadar bolniki zbolijo mlajši, pred 40. letom, ali večkrat, in kadar se v družini pojavlja tudi rak trebušne slinavke; take bolnike napotijo na onkološko genetsko svetovanje ^[1].

Kako tveganje zmanjšamo. Slovenska priporočila za preprečevanje melanoma svetujejo, da se izogibamo soncu med 10. in 16. uro, spremljamo UV indeks, kožo zaščitimo z oblačili, pokrivalom in sončnimi očali, na izpostavljeno kožo vsaki dve uri nanašamo širokospektralno kremo z zaščitnim faktorjem 50 (ne manj kot 30) in ne uporabljamo solarija. Posebej pomembna je zaščita kože v otroštvu ^[1].

Kako postavijo diagnozo

Diagnozo melanoma postavijo na osnovi pogovora, kliničnega in dermatoskopskega pregleda ter histološke preiskave ^[1]. Zdravnik pregleda kožo celega telesa in znamenja primerja med seboj ^[1].

Dermatoskopija. Dermatoskop je instrument z lečo, ki povečuje vsaj desetkrat, in osvetlitvijo; pokaže zgradbo znamenja v povrhnjici in zgornjem delu usnjice ^[1]. Evropske smernice priporočajo pregled z dermatoskopom, ki ga opravi izkušen zdravnik, saj poveča natančnost diagnoze ^[2]. Po Cochranovem pregledu je bil pregled z dermatoskopom v modelskem izračunu občutljivejši od pregleda s prostim očesom (približno 92 % proti 76 % odkritih melanomov), zlasti v rokah izkušenih pregledovalcev ^[15]. Približno 10 % melanomov pa nima tipičnih dermatoskopskih značilnosti, zato dermatoskopska slika sama ne odloči o izrezu, zlasti kadar se je sprememba hitro spremenila ^[1]. Več v članku Dermatoskopija.

Izrez in histološki pregled. Sumljivo pigmentno spremembo zdravnik izreže v celoti, z robom 2 do 5 mm zdrave kože ^[1]. Samo popoln izrez omogoča ustrezno histološko oceno ^[1]. Kaj vsebuje izvid, razlaga članek Histološki pregled.

Debelina po Breslowu

Patolog pod mikroskopom izmeri debelino tumorja v milimetrih, na 0,1 mm natančno ^[2]. Debelina po Breslowu in razjeda (ulceracija) sta najpomembnejša napovedna dejavnika primarnega tumorja; bolniki s tankimi melanomi brez razjede (debelina pod 0,8 mm) imajo zelo dobro prognozo ^[1]. Pri debelejših melanomih z biopsijo varovalne bezgavke ugotovijo, ali so se rakave celice razširile v bezgavke ^[1].

Kako melanom zdravijo

O načinu zdravljenja se zdravniki odločijo glede na stadij bolezni, značilnosti tumorja in bolnikovo splošno stanje ^[1].

• Kirurška odstranitev je osnovno zdravljenje primarnega melanoma: mesto izrežejo s širšim varnostnim robom zdrave kože, ki je odvisen od debeline — 5 mm pri melanomu in situ, 1 cm pri debelini do 2 mm in 2 cm pri debelini nad 2 mm ^[1]. Na obrazu ter na dlaneh, podplatih in prstih so sprejemljive prilagoditve, ki ohranijo delovanje ^[2].
• Bezgavke. Kadar so v bezgavkah zasevki, je zdravljenje prav tako kirurško ^[1].
• Obsevanje uporabijo v izbranih primerih: kadar radikalni poseg ni mogoč, po odstranitvi bezgavk ob sumu, da je ostala bolezen, in za lajšanje težav pri zasevkih ^[1].
• Dopolnilno (adjuvantno) sistemsko zdravljenje je zdravljenje po operaciji pri večjem tveganju ponovitve. Njegov namen je zmanjšati verjetnost ponovitve bolezni in podaljšati preživetje; vrsto izberejo glede na stadij in biološke označevalce tumorja, uporabljajo pa imunsko in tarčno zdravljenje ^[1].
• Razsejana (metastatska) bolezen. Sistemsko zdravljenje razsejane bolezni je namenjeno podaljšanju preživetja ob dobri kakovosti življenja ^[1].

Preživetje: zakaj je zgodnje odkritje pomembno

Leta 2023 je bilo v Sloveniji 677 od 849 melanomov, to je približno 80 %, odkritih v omejenem stadiju ^[5]. Petletno čisto preživetje — ocena, ki upošteva le smrti zaradi melanoma — je bilo pri bolnikih, zbolelih v obdobju 2019–2023, 91,2 % pri moških in 93,2 % pri ženskah ^[5]. V 20 letih se je petletno preživetje bolnikov z melanomom izboljšalo z 79 % (zboleli 1997–2001) na 91 % (zboleli 2012–2016); po Registru raka rezultati kažejo zgodnejšo diagnostiko in napredek sistemskega zdravljenja ^[5].

Melanom, odkrit v omejenem stadiju, ima zelo dobro prognozo. Zato šteje vsaka sprememba, ki jo opazimo pravočasno.

Preživetje je odvisno predvsem od stadija ob diagnozi: po slovenskih priporočilih iz leta 2024 je petletno čisto preživetje bolnikov, zbolelih z omejenim stadijem, skoraj 100-odstotno ^[1]. Kaj to pomeni za vse vrste kožnega raka, razlaga članek Ali je kožni rak ozdravljiv.

Kontrole po zdravljenju

Bolnike z melanomom zaradi možnosti ponovitve in večje verjetnosti novega melanoma spremljajo do 10 let. Po slovenskih priporočilih vse bolnike, tudi z melanomom in situ, prva tri leta pregledujejo vsaj na 6 do 12 mesecev, nato enkrat letno do 10. leta; pri višjih stadijih so pregledi pogostejši, lečeči dermatolog pa lahko pogostost prilagodi ^[1]. Pregledi pri dermatologu vedno vključujejo dermatoskopijo, ker je njihov namen tudi odkriti nov melanom ^[1].

Kdor je že imel melanom, ima po ameriških registrskih podatkih približno devetkrat večje tveganje za nov melanom kot splošna populacija ^[16]; po slovenskih priporočilih se pozneje nov primarni melanom pojavi pri približno 5 % bolnikov ^[1]. Evropske smernice po melanomu svetujejo izogibanje sončnim opeklinam, nezaščitenemu sončenju in solariju ter vseživljenjski redni samopregled kože in bezgavk; opozarjajo tudi, da imajo družinski člani večje tveganje za melanom ^[2]. Kako pregledati kožo, opisuje članek Samopregled kože.

Kdaj k zdravniku

Znamenje ali drugo spremembo na koži naj pogleda zdravnik (osebni zdravnik ali dermatolog), kadar:

• se spreminja po velikosti, obliki ali barvi ^[17];
• je opazno drugačno od drugih znamenj (znak grdega račka) ^[1];
• se je na novo pojavilo v odrasli dobi, zlasti po 40. letu ^[18];
• je izbočeno, čvrsto in raste več kot mesec dni ^[9];
• srbi, krvavi, izloča izcedek ali je videti kot rana, ki se ne zaceli ^[19].

Zdravniku povejte, od kdaj spremembo opažate in kaj se je spremenilo; če jo imate fotografirano, prinesite fotografijo za primerjavo.