Kdaj je znamenje nevarno: pravilo ABCDE, znak grdega račka in EFG

Kdaj naj znamenje pogleda zdravnik

Znamenje ali drugo spremembo na koži naj pogleda zdravnik, kadar velja vsaj eno od naslednjega:

• je nesimetrično, ima nepravilne ali zabrisane robove, je v več barvah ali večje od 6 mm;
• se spreminja po velikosti, obliki ali barvi;
• je opazno drugačno od drugih znamenj (znak grdega račka);
• je izbočeno, čvrsto in raste več kot mesec dni (pravilo EFG);
• srbi, krvavi, se lušči ali je videti kot rana, ki se ne zaceli;
• se je na novo pojavilo v odrasli dobi.

Ti znaki ne pomenijo, da je znamenje rakavo, ampak da naj ga pogleda zdravnik. Pravila so namenjena temu, da sumljivo znamenje pravočasno pride na pregled, ne pa samodiagnozi.

Zakaj je pomembno, da spremembo opazimo zgodaj

Melanom je rak pigmentnih celic kože. Leta 2023 je zanj v Sloveniji na novo zbolelo 849 ljudi, približno 80 % melanomov pa je bilo odkritih v omejenem stadiju ^[1]. Po slovenskih priporočilih za obravnavo melanoma 50 do 75 % melanomov lahko odkrijejo bolniki sami ali njihovi svojci, zato samopregled kože priporočajo vsem ^[2].

Večina melanomov ne nastane iz obstoječega znamenja, ampak na novo: v metaanalizi 38 raziskav je približno 71 % melanomov nastalo na koži brez prejšnjega znamenja ^[3]. Zato pravila ne veljajo samo za znana znamenja, ampak za vsako novo ali spreminjajočo se pigmentno spremembo.

Pravilo ABCDE

Pravilo ABCD so oblikovali leta 1985 kot pomoč pri oceni pigmentnih sprememb, leta 2004 pa so mu dodali črko E za spreminjanje ^[4]. Vsaka črka opisuje en opozorilni znak:

A — asimetrija. Ena polovica znamenja ni podobna drugi ^[5]. Običajno znamenje je okroglo ali ovalno in somerno ^[6].

B — robovi (angl. border). Rob je nepravilen, nazobčan ali slabo omejen ^[5].

C — barva (angl. colour). Barva se od mesta do mesta razlikuje: v istem znamenju so različni odtenki rjave in črne, lahko tudi rdeča, bela ali modrikasta ^[5].

D — premer (angl. diameter). Melanomi so ob odkritju običajno večji od 6 mm, lahko pa so tudi manjši ^[5]. Majhno znamenje zato ni samodejno nenevarno.

E — spreminjanje (angl. evolving). Znamenje se spreminja po velikosti, obliki, barvi, površini (na primer krvavi) ali povzroča nove občutke, kot sta srbenje in občutljivost ^[4]. Nekatera slovenska gradiva E razlagajo kot elevacijo, to je dvignjenost znamenja ^[6]; spreminjanje je opozorilni znak v obeh razlagah.

Slovenska priporočila za obravnavo melanoma opisujejo isto: na melanom posumimo, kadar je pigmentna sprememba nesimetrična, z nepravilnimi robovi, sestavljena iz več barv, večja od 6 mm in/ali se spreminja. Pravilo je v pomoč predvsem pri najpogostejših vrstah melanoma ^[2].

Znak grdega račka

Pri večini ljudi so si znamenja med seboj podobna — po velikosti, barvi in obliki. Znak grdega račka (angl. ugly duckling) opozori na znamenje, ki je očitno drugačno od drugih znamenj iste osebe ^[7]. Slovenska dermatologinja ga opisuje kot eno samo pigmentno spremembo, ki izrazito izstopa in je drugačna od vseh drugih ^[8].

Primerjava znamenj med seboj je koristna, ker »drugačnost« opazimo tudi brez merjenja. V francoski raziskavi je devet dermatologov ocenjevalo posnetke vseh znamenj 80 ljudi in vse melanome v vzorcu prepoznalo kot »grde račke«; raziskava je bila majhna in je potekala na posnetkih ^[7]. Na znak grdega račka opozarja tudi evropska kampanja Euromelanoma ^[9].

Pomembno je, da znamenje očitno izstopa od drugih znamenj iste osebe ^[7].

Pravilo EFG za hitro rastoče spremembe

Vsi melanomi ne ustrezajo pravilu ABCD. Nekateri melanomi, med njimi pogosto nodularni, so somerni, kupolasti in barve kože, drugi pa so le delno obarvani ali celo brez pigmenta ^[10]. Izbočena so sicer tudi mnoga nenevarna znamenja, na primer sestavljena in intradermalna ^[11]. Za take spremembe si pomagamo s pravilom EFG:

• E — izbočena (angl. elevated): sprememba je dvignjena nad kožo;
• F — čvrsta (angl. firm): na otip je trda;
• G — rastoča (angl. growing): opazno raste več kot mesec dni.

Sprememba, ki je izbočena, čvrsta in raste več kot mesec dni, mora vzbuditi sum na melanom ^[10]. Nodularni melanom predstavlja manj kot 15 % vseh melanomov, vendar hitro raste v globino, zato je pri njem pomemben hiter pregled ^[12]. Smernice svetujejo, naj tako spremembo zdravnik brez odlašanja pregleda ali odstrani ^[10].

Drugi znaki, ki zaslužijo pozornost

Slovenski dermatologi za samopregled svetujejo pozornost na znamenja, ki ^[13]:

• spreminjajo velikost, barvo ali obliko;
• so nesimetrična ali neenakomernih robov;
• so hrapava ali luskasta na otip;
• so večbarvna;
• srbijo;
• krvavijo ali izločajo kakšen drug izcedek;
• so videti kot rana, ki se ne zaceli.

V raziskavi 369 bolnikov iz enega ameriškega centra sta bila najpogostejša znaka ob odkritju melanoma povečanje (pri 51 % bolnikov) in sprememba barve (pri 40 %). Krvavenje, zatrdlina, srbenje in bolečina so bili redkejši in povezani z debelejšim melanomom ^[14]. Krvavitev ali ranica se po opisu slovenske dermatologinje pojavita pozno, ko je bolezen večinoma že napredovala, zato ni dobro čakati nanju ^[8].

Zdravniki v Veliki Britaniji uporabljajo še točkovni seznam sedmih značilnosti, med katerimi največ štejejo sprememba velikosti, nepravilna oblika in nepravilna barva ^[15]. Seznam je namenjen zdravnikom pri napotovanju, ne samopregledu.

Česa pravila ne ujamejo

Pravila ABCDE, grdega račka in EFG so pomoč, ne zagotovilo:

• melanom je lahko manjši od 6 mm ^[5];
• do 20 % melanomov je le delno obarvanih, nekateri pa so popolnoma brez pigmenta in so videti rožnati ali barve kože ^[10];
• pravilo ABCDE je v pomoč predvsem pri najpogostejših vrstah melanoma ^[2].

Zato je dvom razlog za pregled tudi takrat, ko znamenje ne ustreza nobeni črki. Zdravnik si znamenje ogleda z dermatoskopom; po Cochranovem pregledu izkušen pregledovalec z njim prepozna več melanomov kot s prostim očesom ^[16]. Kadar je sprememba sumljiva, jo izreže in pošlje na histološki pregled, ki diagnozo potrdi ^[17].

Kaj storiti, ko opazite opozorilni znak

1. Zabeležite si, kaj ste opazili. Napišite datum in kje na telesu je znamenje, ali ga fotografirajte ^[18]. Primerjava s prejšnjim stanjem je za oceno spreminjanja pomembna. Kako to narediti dobro, razlaga članek Fotografiranje in spremljanje znamenj.
2. Znamenje naj pogleda zdravnik — osebni zdravnik ali dermatolog. Pri pregledu povejte, od kdaj znamenje opažate in kaj se je spremenilo.
3. Znamenja ne poskušajte odstraniti sami — ustrezno histološko oceno omogoča le popoln izrez celotnega znamenja ^[2].

Kako pregled poteka, je opisano v članku Pregled pri dermatologu.

Kdo naj bo še posebej pozoren

Ljudem z večjim tveganjem za melanom — z več kot 50 znamenji, s sindromom atipičnih znamenj (veliko znamenj, med njimi več atipičnih), z melanomom ali drugim kožnim rakom v osebni anamnezi ali s hudo poškodbo kože zaradi sonca — slovenska priporočila svetujejo redne letne preglede pri dermatologu ^[2]. Tveganje je večje tudi pri ljudeh z melanomom v družini, najsvetlejše polti, z veliko pegami ali rdečimi lasmi ^[19]. Podrobneje v člankih Atipična znamenja in Otroci, nosečnost in večje tveganje.