Kako poteka pregled znamenj pri dermatologu

Kaj se zgodi pri pregledu znamenj

Pri pregledu znamenj dermatolog najprej povpraša po spremembah, ki ste jih opazili, in po dejavnikih tveganja. Nato pregleda kožo celega telesa, tudi težje vidna mesta, kot so lasišče in koža med prsti na nogah ^[1], in znamenja primerja med seboj; sumljiva znamenja pogleda z dermatoskopom ^[2]. Pregled sam je neinvaziven, nič se ne vreže. Če je znamenje sumljivo, se zdravnik odloči za spremljanje ali za izrez s histološkim pregledom.

Pregled ima torej štiri korake:

1. pogovor — od kdaj je znamenje, kaj se je spremenilo, kdo v družini je imel kožnega raka;
2. pregled kože celega telesa, tudi težje vidnih mest;
3. dermatoskopija — pregled znamenj s povečevalnim instrumentom z osvetlitvijo;
4. odločitev — samopregled in naslednji pregled, spremljanje s posnetki ali izrez s histološkim pregledom.

V nadaljevanju so opisani vsi koraki, priprava na pregled in kaj sledi po njem.

Kdaj na pregled k dermatologu

Znamenje ali drugo spremembo na koži naj pogleda zdravnik, kadar:

• je nesimetrična, ima nepravilne robove, več barv, je večja od 6 mm ali se spreminja (pravilo ABCDE) ^[2];
• je opazno drugačna od drugih znamenj (znak grdega račka) ^[2];
• je izbočena, čvrsta in raste več kot mesec dni (pravilo EFG) — taka sprememba zahteva hiter pregled ^[3];
• je hrapava ali luskasta, srbi, krvavi ali izloča izcedek ali je videti kot rana, ki se ne zaceli ^[4];
• je nova ali nenavadna in ne izgine v nekaj tednih ^[5];
• se na nohtu pojavi nova temna proga ^[6].

Opozorilni znak ne pomeni, da je znamenje rakavo, ampak da naj ga pogleda zdravnik. Vsa pravila s primeri razlaga članek Kdaj je znamenje nevarno, spremembe na nohtih, dlaneh in podplatih pa članek Znamenja na dlaneh, podplatih in pod nohti.

Komu svetujejo redne preglede

Slovenska priporočila za obravnavo melanoma redne letne preglede pri dermatologu svetujejo ljudem z večjim tveganjem: z več kot 50 znamenji, s sindromom atipičnih znamenj, s kožnim rakom v osebni anamnezi ali s hudo poškodbo kože zaradi sonca ^[2]. Ljudje s srednje velikimi in velikimi prirojenimi znamenji potrebujejo redne dermatološke kontrole ^[2].

Ljudem brez večjega tveganja slovenska priporočila svetujejo samopregled kože, rednih pregledov pri dermatologu pa zanje ne določajo ^[2]. Ameriška delovna skupina za preventivo (USPSTF) je leta 2023 ocenila, da dokazi ne zadoščajo za oceno koristi in škode pregleda kože pri mladostnikih in odraslih brez simptomov, ki niso imeli kožnega raka ali predrakavih sprememb ^[7]. To ni priporočilo proti pregledu, ampak ugotovitev, da raziskav ni dovolj. Ob novem ali spreminjajočem se znamenju pa je pregled smiseln za vsakogar.

Kako pridete do pregleda

Do pregleda pri dermatologu vodita dve poti: z napotnico osebnega zdravnika pri izvajalcu v javni zdravstveni mreži ali samoplačniško, ko se naročite neposredno pri izvajalcu. Pri napotnici stopnjo nujnosti določi zdravnik. Obe poti, stopnje nujnosti in kje preverite čakalne dobe, opisuje članek Pregled z napotnico ali samoplačniško.

Priprava na pregled

Doma. Pred pregledom si kožo preglejte sami in si zapišite nova, spreminjajoča se ali nenavadna znamenja, ki jih želite pokazati zdravniku. Če ste spremenjeno znamenje fotografirali, fotografije prinesite s seboj ^[1].

Na dan pregleda:

• z nohtov na rokah in nogah odstranite lak, da zdravnik lahko pregleda nohte in kožo ob njih ^{[1] [8]};
• ličila odstranite pred pregledom, da je koža okoli oči dobro vidna ^{[1] [8]};
• pri pregledu kože naj bodo lasje spuščeni, brez čopov in sponk, da zdravnik vidi lasišče ^[1];
• pred fotografiranjem celega telesa (mapiranjem) odložite nakit, dolge lase spnite — elastiko ali sponko prinesite s seboj — in ne uporabljajte samoporjavitvene kreme ^[8].

Kaj povedati zdravniku. Prinesite prejšnje izvide, zlasti histološke. Povejte, ali je kdo v družini imel melanom, ali ste imeli sončne opekline ali uporabljali solarij in ali ste že imeli kožnega raka — to so dejavniki večjega tveganja ^{[9] [2]}. Povejte tudi za zdravljenje, ki zavira imunski sistem, na primer po presaditvi organa: prejemniki presajenih organov imajo več kot dvakrat večje tveganje za melanom ^[10].

Kako poteka pregled

Pogovor

Zdravnik vpraša, od kdaj opažate znamenje, ki vas skrbi, in kaj se je z njim spremenilo. Zanimajo ga tudi dejavniki tveganja, opisani v razdelku o pripravi. Diagnoza melanoma temelji na anamnezi (pogovoru), kliničnem in dermatoskopskem pregledu ter histološki preiskavi ^[2].

Pregled kože celega telesa

Pri iskanju sumljivih sprememb si zdravnik pomaga s pregledom kože celega telesa in s primerjavo znamenj med seboj ^[2]. Pregleda kožo od glave do pet, s posebno pozornostjo na težje vidna mesta, kot so lasišče, hrbet, zadnjica, koža za ušesi in med prsti na nogah ^[1]. Lasišče in vrat sta pri pregledu kože posebej pomembna — avtorji velike ameriške raziskave so zdravnike pozvali, naj ju pri rutinskem pregledu skrbno pregledajo ^[11].

Za pregled se slečete. Po navedbah ameriške fundacije za kožnega raka spodnje perilo navadno ostane, razen če vas skrbi sprememba na spolovilih ^[1]; kaj pregled zajema, se dogovorite z zdravnikom.

Dermatoskop

Znamenja, ki zahtevajo natančnejši pogled, zdravnik pregleda z dermatoskopom — ročnim instrumentom z lečo, ki kožo poveča, in z osvetlitvijo, ki pokaže zgradbo znamenja pod površjem ^[2]. Po Cochranovem pregledu izkušen zdravnik z dermatoskopom prepozna več melanomov kot s prostim očesom, po modelskem izračunu pa lahko izreže tudi manj nenevarnih znamenj ^[12]. Evropske smernice priporočajo dermatoskopijo, ki jo opravi izkušen zdravnik ^[13].

Pred pregledom zdravnik na kožo včasih nanese malo gela ali olja; pregled z dermatoskopom kože ne poškoduje ^[14]. Več v članku Dermatoskopija.

Fotografiranje in digitalno spremljanje

Pri ljudeh z velikim tveganjem lahko zdravnik predlaga zaporedno digitalno dermatoskopijo in fotografiranje celega telesa, ki pomagata zgodaj odkriti melanom ^[15]. Posnetke shrani in jih ob naslednjem pregledu primerja. Kdaj je to smiselno, opisuje članek Digitalna dermatoskopija in mapiranje znamenj.

Trajanje. Odvisno je od števila znamenj in od tega, koliko jih zdravnik pogleda z dermatoskopom. Po navedbah ameriške fundacije za kožnega raka je pregled pri ljudeh, ki nimajo atipičnih znamenj in niso imeli kožnega raka, navadno kratek ^[1]; pri veliko znamenjih ali pri fotografiranju celega telesa traja dlje.

Pregled je tudi priložnost za vprašanja, na primer o tem, kako si kožo pregledujete doma ^[1].

Kaj zdravnik odloči po pregledu

Preventivni izrezi znamenj, ki niso sumljiva, po slovenskih priporočilih niso indicirani ^[2]. Sumljivega znamenja ne odstranjujemo z laserjem, ker po takem posegu ne ostane tkivo za histološki pregled ^[17]; ustrezno opredelitev omogoča le popoln izrez ^[2].

Sumljivo znamenje zdravnik izreže v lokalni anesteziji, pri kateri ste budni. Rano lahko zašije, domov pa navadno odidete isti dan ^[14]. Pri sumljivih pigmentnih spremembah slovenska priporočila svetujejo izrez z robom zdrave kože 2 do 5 mm ^[2].

Dermatolog izreže znamenje, ki je sumljivo, ne pa preventivno vseh znamenj. Kar izreže, gre na histološki pregled.

Histološki pregled in izvid

Izrezano znamenje v laboratoriju pod mikroskopom pregleda patolog. Šele ta pregled z gotovostjo pokaže, ali gre za melanom ^[14]. Patolog nato napiše izvid, na podlagi katerega dermatolog presodi, ali je potrebno nadaljnje zdravljenje ^[18]. Ustrezno opredelitev omogoča le popoln izrez spremembe ^[2].

Koliko časa traja do izvida, je odvisno od izvajalca in laboratorija. Slovenska priporočila za obravnavo melanoma predvidevajo, da je histološki izvid znan najpozneje v dveh do treh tednih ^[2]; v britanskem javnem zdravstvu je izvid navadno znan v približno dveh tednih, včasih pozneje ^[19]. Kaj pomenijo izrazi v izvidu, razlaga članek Histološki pregled, strokovne izraze, kot sta dermatoskopija in ekscizija, pa na kratko slovar pojmov.

Kako pogosto na pregled

Enotnega intervala za vse ni. Sistematični pregled 34 mednarodnih smernic je pokazal, da trdni dokazi podpirajo dolgoročno spremljanje ljudi z velikim tveganjem in uporabo dermatoskopije, dokazi za določanje intervalov pregledov pa so šibki ^[20].

• Večje tveganje (več kot 50 znamenj, sindrom atipičnih znamenj, kožni rak v osebni anamnezi, huda poškodba kože zaradi sonca): redni letni pregledi pri dermatologu ^[2].
• Po melanomu: kontrole potekajo po načrtu, ki ga določijo zdravniki ^[2], o pogostosti samopregleda pa se dogovorite z dermatologom ^[21].
• Vsi ostali: mesečni samopregled ^[4] in pregled ob novem ali spreminjajočem se znamenju.

Med pregledi: samopregled kože

Po slovenskih priporočilih 50 do 75 % melanomov lahko odkrijejo bolniki sami ali njihovi svojci, zato samopregled kože priporočajo vsem ^[2]. Združenje slovenskih dermatovenerologov svetuje, da si kožo pregledamo enkrat mesečno, pred visokim ogledalom, za težje vidna mesta pa z ročnim ogledalom ^[4]. NIJZ svetuje, da pregledamo vso kožo, tudi nohte, kožo med prsti, podplate, ušesa, kožo za ušesi in lasišče ^[22]. Ameriško združenje dermatologov za bolnike po melanomu navaja, da jim pri pregledu težje vidnih delov, kot sta hrbet in lasišče, lahko pomaga partner ^[21].

Postopek korak za korakom opisuje članek Samopregled kože.