Odstranitev znamenja: kdaj je potrebna, kako poteka in kaj sledi

Kdaj je smiselno znamenje odstraniti

Znamenje je smiselno odstraniti, kadar je diagnoza negotova (zdravnik ob pregledu ne more z gotovostjo izključiti melanoma), kadar se znamenje redno poškoduje ali iz estetskih razlogov. Prav te tri glavne razloge za odstranitev navaja Britansko združenje dermatologov, ki hkrati poudarja, da je večino znamenj najbolje pustiti pri miru ^[1]. Nesumljivih znamenj preventivno ne odstranjujemo ^[2].

• Dvom o diagnozi. Kadar ni jasno, ali je znamenje nenevarno, ga je treba izrezati in pregledati pod mikroskopom ^[1]. Katera znamenja so sumljiva, razlagajo opozorilni znaki na znamenju: pravilo ABCDE, znak grdega račka in pravilo EFG.
• Znamenje, ki se redno poškoduje ^[1], na primer ker ga drgnejo oblačila ali se ob njem pogosto zatakne. Tako znamenje je lahko moteče, zato se je o odstranitvi smiselno pogovoriti z zdravnikom.
• Estetski razlogi ^[1]. Tudi o takem posegu se odločite skupaj z zdravnikom, saj vsak kirurški poseg na koži pusti brazgotino ^[3].

Znamenje s sumljivimi znaki naj zdravnik pogleda brez nepotrebnega odlašanja.

Zakaj zdravih znamenj ne odstranjujemo »za vsak primer«

Slovenska priporočila so jasna: kirurški izrez kožnega tumorja naredimo samo pri sumljivih pigmentnih spremembah, preventivni izrezi klinično nenevarnih znamenj pa niso indicirani ^[2].

Razlog je v razmerju med koristjo in posegom. Verjetnost, da se posamezno znamenje v enem letu spremeni v melanom, je zelo majhna: po modelski oceni iz ZDA je pri ljudeh, mlajših od 40 let, največ 1 na 200.000, pri moških, starejših od 60 let, pa približno 1 na 33.000 ^[4]. Avtorji iste ocene so zapisali, da bi mladim ljudem z zelo veliko znamenji in brez drugih dejavnikov tveganja sistematično izrezovanje nenevarnih znamenj le malo koristilo ^[4].

Poleg tega večina melanomov ne nastane iz obstoječega znamenja, ampak na novo, na koži brez znamenja; iz prej obstoječega znamenja jih po slovenskih priporočilih nastane le približno četrtina ^[2]. Pri skrbi za kožo je zato pomembno opazovati vso kožo, ne le znana znamenja.

Vsak izrez pusti brazgotino ^[3], pri velikih znamenjih pa je včasih potreben tudi kožni presadek ^[1]. Namesto preventivnega odstranjevanja je smiselno redno pregledovati kožo. Ljudem z večjim tveganjem za melanom — z več kot 50 znamenji, s sindromom atipičnih znamenj, s kožnim rakom v osebni anamnezi ali s hudo poškodbo kože zaradi sonca — slovenska priporočila svetujejo redne letne preglede pri dermatologu ^[2].

Kako zdravnik presodi, ali je izrez potreben

Odločitev se začne s pogovorom (od kdaj znamenje opažate, ali se je spremenilo, ali srbi ali krvavi) in s pregledom kože. Dermatolog si znamenje ogleda z dermatoskopom, ki ga poveča do 20-krat in pokaže podrobnosti, ki jih s prostim očesom ne vidimo ^[1]. Kako tak pregled poteka in kaj pri njem pokaže dermatoskop, opisuje članek kako poteka pregled pri dermatologu.

Dermatoskopija izboljša oceno sumljivih sprememb, vendar približno 10 % melanomov nima tipičnih dermatoskopskih značilnosti. Zato po slovenskih priporočilih dermatoskopski pregled ne sme spremeniti odločitve o izrezu sumljive spremembe ^[2]. Kadar zdravnik posumi na melanom, je po evropskih smernicah histološki pregled vedno potreben ^[5].

Kadar znamenje ni očitno sumljivo, ga zdravnik včasih najprej fotografira in ga čez nekaj mesecev ponovno pregleda ter primerja s posnetkom; šele nato se odloči, ali ga je treba odstraniti ^[6].

Kirurški izrez (ekscizija) in histološki pregled

Ekscizija je kirurški izrez celotne spremembe. Slovenska priporočila za sumljivo pigmentno spremembo predvidevajo vretenast izrez celotnega znamenja z robom zdrave kože 2 do 5 mm in v globino do podkožnega maščevja ^[2]. Tudi evropske smernice priporočajo, da diagnoza temelji na popolnem izrezu v celotni debelini kože z majhnim robom zdrave kože ^[7].

Zakaj v celoti? Le popoln izrez omogoča ustrezno histološko opredelitev spremembe ^[2]. Izrezano tkivo gre v laboratorij, kjer ga zdravnik specialist patolog pregleda pod mikroskopom; to je edini način, da melanom z gotovostjo potrdimo ali izključimo ^[6].

Poleg izreza poznamo še druge načine odvzema kože za pregled, na primer tangencialni odvzem tanke vrhnje plasti kože (v izvidu pogosto angl. »shave«), »punch« biopsijo, pri kateri z okroglim cevastim rezilom odvzamejo valjast vzorec, ki sega globlje v kožo, in incizijsko biopsijo, pri kateri odstranijo le del spremembe ^[8]. Pri sumljivem znamenju je standard popoln izrez. Delni odvzem pride po slovenskih priporočilih v poštev izjemoma, pri velikih sumljivih spremembah, na primer na obrazu, dlani ali stopalu, kjer bi izrez celotne spremembe pomenil nepotrebno velik poseg ^[2]. Kratke razlage strokovnih izrazov so v slovarju pojmov.

Kaj se z vzorcem dogaja v laboratoriju in kaj pomenijo izrazi v izvidu, razlaga članek kaj pomenijo izrazi v histološkem izvidu.

Sumljivo znamenje zdravnik izreže v celoti in ga pošlje na histološki pregled; le tako je diagnoza zanesljiva.

Zakaj sumljivo znamenje ne gre pod laser

Pri odstranitvi znamenja z laserjem ne ostane vzorec za histološki pregled ^[1]. Sumljivega znamenja ali znamenja z nejasno diagnozo zato ne odstranjujemo z laserjem: kadar diagnoza ni jasna, je treba znamenje izrezati in pregledati pod mikroskopom ^[1]. Za Spitzov nevus britanski dermatologi izrecno odsvetujejo žganje, strganje, zamrzovanje ali laser; zdravljenje je kirurški izrez ^[9].

Kaj se lahko zgodi brez histološkega pregleda, kaže serija primerov iz nemškega univerzitetnega centra. Med letoma 2007 in 2014 so tam obravnavali 11 bolnikov, pri katerih so melanom odkrili na mestu, ki je bilo prej obdelano z laserjem; pri 9 od njih sprememba pred lasersko obdelavo ni bila histološko pregledana ^[10]. Avtorji ugotavljajo, da laserska obdelava pigmentnih sprememb lahko oteži diagnozo melanoma in jo zamakne, zato svetujejo, naj se pigmentnih sprememb z laserjem ne obdeluje ali pa le po predhodnem histološkem pregledu ^[10]. Raziskava opisuje posamezne primere in ne pove, kako pogosto se to zgodi.

O tem, kako odstraniti spremembo, ki ni sumljiva, odloči zdravnik po pregledu.

Kaj povedati in vprašati zdravnika pred posegom

Pred posegom zdravniku povejte, ali ste nagnjeni h keloidom, to je k brazgotinam, ki prerastejo rano. Britanski dermatologi ljudem z večjim tveganjem za keloide svetujejo, naj se, kadar je mogoče, izogibajo nepotrebnim posegom na koži ^[11]; zdravnik bo to upošteval pri odločitvi o posegu. Povejte tudi, ali se zdravite z zdravljenjem, ki zavira strjevanje krvi: če rana po posegu kljub 20 minutam pritiska še krvavi, morate poklicati ambulanto, kar je pri takem zdravljenju posebej pomembno ^[12]. Na celjenje rane in čas odstranitve šivov vplivajo tudi starost, prehranjenost in nekatere bolezni, na primer sladkorna bolezen ^[13].

Koristno je vprašati:

• ali bo znamenje poslano na histološki pregled in kdaj ter kako boste dobili izvid ^[6];
• ali boste imeli šive, ali jih bo treba odstraniti ter kje in kdaj ^[6];
• kako skrbeti za rano in obvezo v prvih dneh ^[6];
• koga pokličete, če se rana vname ali krvavi.

Kako poteka poseg

Izrez znamenja poteka v lokalni anesteziji, zato je človek med posegom buden ^[6]. Ob vbodu anestezije lahko za kratek čas zapeče ali zaskeli ^[8], nato je koža na mestu posega omrtvičena ^[6].

Rez je praviloma vretenaste oblike (pogovorno elipsa), približno trikrat daljši, kot je širok, in usmerjen vzdolž linij najmanjše napetosti kože, ki navadno sledijo kožnim gubam. Tako oblikovano rano je mogoče neposredno zašiti, usmeritev pa izboljša končni videz brazgotine ^[13]. Slovenska priporočila dodajajo, da izrez usmerijo tako, da omogoča zaprtje rane z optimalnim estetskim učinkom, na okončinah pa vzdolžno, v smeri limfne drenaže ^[2]. Rana — in pozneje brazgotina — je zato daljša od samega znamenja.

Izrezano tkivo takoj shranijo v posodico s tekočino za laboratorij ^[13]. Rano navadno zašijejo: šivi se lahko razgradijo sami ali pa jih pozneje odstrani medicinska sestra ali zdravnik. Ob posegu izveste, ali in kdaj je treba šive odstraniti in kako skrbeti za rano, domov pa greste navadno še isti dan ^[6]. Ko anestezija popusti, je rana lahko nekaj časa boleča ali občutljiva ^[14].

Pri otrocih

Tudi pri otrocih znamenje izrežejo, kadar je treba potrditi diagnozo; tak primer je Spitzov nevus, ki se pogosto pojavi pred 20. letom. Poseg navadno opravijo v lokalni anesteziji, pri zelo majhnih otrocih pa je včasih potrebna splošna anestezija ^[9]. Kadar Spitzovega nevusa ni treba odstraniti, britanski dermatologi vseeno svetujejo, da ga spremljajo ^[9].

Kaj sledi po posegu: izvid in nadaljnji koraki

Izvid histološkega pregleda je navadno na voljo v nekaj tednih. V britanskem javnem zdravstvu navajajo približno dva tedna, včasih tudi več; daljše čakanje samo po sebi ne pomeni, da je kaj narobe ^[15]. Izvid razloži zdravnik, ki je znamenje odstranil, in pove, ali je potreben še kakšen korak.

• Izvid potrdi nenevarno znamenje. Nenevarna znamenja po navedbah britanskega javnega zdravstva zdravljenja ne potrebujejo ^[16]. Pri displastičnem (atipičnem) znamenju z blagimi ali zmernimi spremembami, ki je bilo izrezano v celoti, dodatno zdravljenje navadno ni potrebno, pri hujših spremembah pa zdravnik včasih svetuje še dodaten izrez z varnostnim robom zdrave kože ^[17].
• Izvid potrdi melanom. Zdravnik navadno predlaga še en poseg, pri katerem odstranijo širši pas kože okoli mesta, kjer je bil melanom (širši izrez) ^[6]. Kaj sledi nato, opisuje članek melanom.

Znamenje se lahko na mestu izreza ponovi. Večino takih znamenj patolog pod mikroskopom prepozna brez težav, pri delnem odvzemu ali brez podatka o prvotnem izvidu pa jih je mogoče zamenjati z melanomom ^[18]. Zato je dobro prvotni histološki izvid shraniti in ga ob morebitnem novem pregledu prinesti s seboj.

Odstranitev enega znamenja ne nadomesti rednega opazovanja kože. Slovenska priporočila samopregled kože svetujejo vsem, saj lahko 50 do 75 % melanomov odkrijejo bolniki sami ali njihovi svojci ^[2]. Po posegu je zato smiselno še naprej opazovati vso kožo in vsako novo ali spreminjajočo se spremembo pokazati zdravniku.

Rana, šivi in brazgotina

Večina ran po odvzemu kože se zaceli v 7 do 10 dneh, rane na spodnjem delu nog navadno dlje. Ameriški dermatologi poudarjajo, da se ob upoštevanju navodil za nego večina ran zaceli brez težav ^[12]. V prvem tednu je rana lahko občutljiva in rahlo zakrvavi, okolica pa je lahko nekaj mesecev omrtvičena; tudi to sodi k običajnemu celjenju ^[14]. Dokler se rana ne zaceli, je ne namakajte v bazenu, kadi ali drugi vodi; prhanje je dovoljeno, po njem rano znova oskrbite ^[12]. Podrobnosti, od prvih dni do odstranitve šivov, so v članku nega rane po izrezu. Navodila zdravnika, ki je poseg opravil, imajo vedno prednost.

Brazgotine ni mogoče povsem odstraniti, večina pa sčasoma zbledi, kar lahko traja do dve leti ali več. Na soncu naj bo brazgotina vsaj eno leto pokrita z oblačili ali obližem ali zaščitena s kremo z zaščitnim faktorjem 30 ali več ^[19]. Kako se brazgotina spreminja in kdaj preraste rano, opisuje članek kako se brazgotina celi in kaj je keloid.

Kdaj k zdravniku

Pred posegom. Znamenje naj pogleda zdravnik, kadar ^[16]:

• spreminja velikost, obliko ali barvo;
• boli ali srbi;
• je vneto, krvavi ali je krastavo;
• se je na koži pojavila nova ali nenavadna sprememba, ki po nekaj tednih ne izgine.

Po posegu. Ambulanto, ki je poseg opravila, takoj pokličite ob znakih okužbe: bolečini, ki se stopnjuje, večji oteklini, toploti, gnojnem izcedku, rumenih ali zlatih krastah ali vročini ^[12]. Znaki okužbe se navadno pokažejo šele okoli dva dni po posegu ^[14]. Če rana krvavi, 20 minut neprekinjeno pritiskajte nanjo s sterilno gazo; če krvavi še naprej, pokličite ambulanto ^[12].

Pozneje. Če se na brazgotini znova pojavi pigmentirana sprememba ali se spremeni katero drugo znamenje, naj ga pogleda zdravnik; prvotni histološki izvid vzemite s seboj.

Česa ne počnite sami

Znamenja ne poskušajte odstraniti doma — niti z rezanjem, žganjem, strganjem ali zamrzovanjem niti s pripravki. Ameriški dermatologi opozarjajo, da je odstranjevanje znamenj doma, tudi z izdelki, ki obljubljajo odstranitev, tvegano: lahko poškoduje kožo, povzroči okužbo, krvavitev ali brazgotino in zamakne diagnozo in zdravljenje kožnega raka ^[20]. Spremembe, odstranjene doma, ni mogoče pregledati pod mikroskopom, ustrezno histološko opredelitev spremembe pa omogoča le popoln izrez ^[2]. Opisani primeri melanoma, pri katerih je laserska obdelava pigmentne spremembe brez histološkega pregleda zamaknila diagnozo, kažejo, zakaj je pregled tkiva pomemben ^[10].

Znamenje, ki krvavi, je vneto ali krastavo, naj pogleda zdravnik ^[16]. O razširjenih prepričanjih o znamenjih in njihovem odstranjevanju piše članek miti o znamenjih.