Kožni rak: vrste, prvi znaki in preventiva

Kaj je kožni rak

Kožni rak je rak, ki nastane iz celic kože. Glavne vrste ločimo po celicah, iz katerih izvirajo: bazalnocelični karcinom (bazaliom) nastane iz bazalnih celic v najglobljem delu povrhnjice, ploščatocelični karcinom iz keratinocitov v zunanji plasti kože ^[1], melanom pa iz pigmentnih celic — melanocitov ^[2]. Poleg teh obstajajo še redke vrste, na primer karcinom Merklovih celic ^[1].

Bazalnocelični in ploščatocelični karcinom skupaj imenujemo nemelanomski kožni rak. Je zelo pogost, a praviloma ne ogroža življenja ^[3]. Melanom je redkejši, vendar je najnevarnejša oblika kožnega raka ^[4]. To kažejo tudi slovenski podatki: v obdobju 2019–2023 je zaradi melanoma umrlo povprečno 132 ljudi na leto ^[5], zaradi nemelanomskega kožnega raka pa 62 ^[6].

Kako pogost je kožni rak v Sloveniji

Leta 2023 je v Sloveniji za rakom zbolelo 19.111 ljudi, od tega 5.445 za nemelanomskim kožnim rakom ^[3]. Nemelanomski kožni rak je najpogostejši rak pri nas: v obdobju 2019–2023 je zanj povprečno na leto zbolelo 4.538 ljudi, kar je približno četrtina vseh rakov ^[6]. Za kožnim melanomom je leta 2023 na novo zbolelo 849 ljudi ^[3].

Število zabeleženih primerov nemelanomskega kožnega raka narašča: v zadnjih desetih letih se je groba incidenčna stopnja povečevala za okoli 8 % na leto ^[6]. Del porasta je posledica boljšega beleženja: večji skok v letu 2022 NIJZ pripisuje predvsem spremembi načina zbiranja podatkov v Registru raka ^[7]. Ker številne države nemelanomskega kožnega raka v svoje statistike ne vključujejo, slovenskih številk z njimi ni mogoče neposredno primerjati ^[3].

Vrste kožnega raka

Bazalnocelični karcinom (bazaliom)

Bazaliom je najpogostejši kožni rak — po slovenskih priporočilih predstavlja približno 75 % kožnega raka. Raste počasi in izredno redko zaseva; ocenjeno tveganje za zasevke je manj kot 0,1 % ^[8]. Če ga ne zdravimo, raste naprej in lahko poškoduje okolna tkiva, zato ga je smiselno zdraviti zgodaj ^[9]. Več v članku bazalnocelični karcinom (bazaliom).

Ploščatocelični karcinom

Ploščatocelični karcinom je drugi najpogostejši kožni rak; slovenska priporočila ocenjujejo, da predstavlja okoli 20 % nemelanomskih kožnih rakov ^[10]. Ker nastane v zunanji plasti kože, je običajno luskast ali skorjast, privzdignjen in hrapav ^[11]. Praviloma raste hitreje kot bazaliom ^[1]. Lahko zaseva, vendar redko — po ocenah pri 1,2 do 4 % bolnikov —, petletno preživetje pa je 90 % ali več ^[10]. Več v članku ploščatocelični karcinom kože.

Melanom

Slovenski dermatologi melanom opisujejo kot najredkejšo, a najnevarnejšo od glavnih oblik kožnega raka. Kaže se kot znamenje, ki sčasoma postane temnejše ali dobi neenakomerne robove ali več barv, lahko pa tudi kot hitro rastoča rožnata ali rdeča bulica ^[12]. Večina melanomov ne nastane iz obstoječega znamenja: v metaanalizi 38 raziskav jih je približno 71 % nastalo na novo, na koži brez znamenja ^[13]. Leta 2023 je bilo v Sloveniji približno 80 % melanomov odkritih v omejenem stadiju ^[3].

Opozorilne znake na znamenjih razlaga članek kdaj je znamenje nevarno (ABCDE), bolezen in zdravljenje pa članek melanom: znaki in zdravljenje.

Predrakave spremembe: aktinična keratoza in Bowenova bolezen

UV sevanje lahko ploščatocelični karcinom povzroči neposredno ali pa najprej povzroči luskasto spremembo — aktinično keratozo ali Bowenovo bolezen —, ki se lahko spremeni v karcinom, če je ne zdravimo ^[11].

Aktinična keratoza je suha, hrapava, luskasta lisa na koži, ki jo je poškodovalo sonce ^[14]. Je predrakava sprememba, vendar je verjetnost, da se posamezna keratoza spremeni v ploščatocelični karcinom, majhna — po britanskih smernicah za osnovno raven manj kot 1 na 1.000 na leto —, precej keratoz pa izgine tudi samih. Ker je aktinična keratoza znak sončne poškodbe kože, zdravnik ob njej pregleda tudi preostalo kožo ^[15]. Več v članku aktinična keratoza.

Bowenova bolezen je ploščatocelični karcinom in situ: rakave celice so omejene na zunanjo plast kože. Začne se kot majhna rdeča luskasta lisa, ki raste zelo počasi; dermatologi jo praviloma zdravijo ali vsaj spremljajo ^[16]. Nezdravljena se po ocenah pri največ 1 od 20 do 1 od 30 ljudi razvije v ploščatocelični karcinom ^[17].

Z aktinično keratozo včasih zamenjujemo seboroično keratozo (ljudsko »starostno bradavico«). Ta je videti, kot bi bila prilepljena na kožo, je nenevarna in se ne spremeni v kožnega raka ^[18].

Kje se kožni rak najpogosteje pojavi

Nemelanomski kožni rak se lahko pojavi kjer koli na koži, najpogosteje pa na predelih, ki so izpostavljeni soncu: na glavi, obrazu in uhljih, vratu in ramenih, hrbtu, rokah in golenih ^[19]. Bazaliom je v do 80 % primerov na glavi in vratu ^[8], aktinična keratoza pa se najpogosteje pojavi na obrazu, rokah, uhljih, lasišču in nogah ^[14]. Bowenova bolezen je pogosta zlasti na golenih, vratu in glavi ^[17].

Kožni rak lahko nastane tudi na koži, ki ni izpostavljena soncu. Melanomi na dlaneh, podplatih in pod nohti so večinoma akralni melanomi, ki niso povezani s soncem in jih pogosteje odkrijejo pri ljudeh temnejše polti ^[2]. Ploščatocelični karcinom se lahko razvije tudi na brazgotini, na mestu stare opekline ali na dolgotrajni rani ^[1].

Kako je kožni rak videti — in zakaj tu ni fotografij

Kožni rak je lahko videti zelo različno. Pozornost zaslužijo predvsem:

• bunkica, rožnata, rdeča ali biserno lesketajoča, ki ne izgine, včasih z drobnimi rdečimi žilicami na površini ^[20];
• krasta ali ranica, ki krvavi in se ne zaceli povsem ^[20];
• luskasta ali skorjasta, privzdignjena in hrapava sprememba ^[11];
• ploska rdeča luskasta lisa, ki se počasi veča ^[16];
• znamenje, ki spreminja velikost, barvo ali obliko ^[12].

Onkološki inštitut nemelanomski kožni rak opisuje kot bulico, rano ali krasto, ki se je pojavila brez poškodbe, vztrajno raste in se iz meseca v mesec povečuje ^[21]. Nekatere spremembe lažje zatipamo, kot jih vidimo, zato je ob pregledu dobro kožo tudi otipati ^[22].

Že bazaliom ima po slovenskih priporočilih tri glavne klinične oblike — nodularno, površinsko in morfeiformno —, ki so videti različno ^[8]. Ameriško dermatološko združenje pri bazaliomu opozarja, da ga s primerjanjem s slikami ni mogoče ne potrditi ne izključiti ^[9].

Fotografij kožnega raka na tej strani namenoma ne objavljamo. Ista vrsta raka je lahko videti kot rožnata bunkica, ploska rdeča lisa ali krasta, zato nekaj fotografij ne zajame vseh oblik. Primerjava lastne kože s fotografijo lahko po nepotrebnem prestraši ali lažno pomiri, fotografija pa ne pokaže otipa, rasti in spreminjanja skozi čas. Zanesljivo oceno da pregled pri zdravniku.

Namesto fotografij so na strani opisi in sheme, ki ne prikazujejo resničnih sprememb.

Kako zdravnik ugotovi kožnega raka

Na pregledu zdravnik vpraša, kdaj se je sprememba pojavila, ali se je spreminjala in ali boli, srbi ali krvavi, nato pa si jo ogleda in izmeri ^[23]. Pri tem si pogosto pomaga z dermatoskopom — povečevalnim instrumentom z osvetlitvijo, ki pokaže zgradbo spremembe pod površjem kože. Pri bazaliomu je diagnoza na pogled po oceni slovenskih priporočil pravilna v 60 do 70 % primerov, zato jo lahko dopolnijo z dermatoskopskim pregledom, ki je zelo zanesljiv ^[8]. Pri melanomu evropske smernice določajo, da je treba klinično diagnozo vedno potrditi z dermatoskopijo, ob sumu na melanom pa je vedno potreben še histološki pregled ^[4].

Dokončno diagnozo da histološki pregled: zdravnik spremembo izreže ali odvzame košček tkiva (biopsija), ki ga nato pregledajo pod mikroskopom. Pri ploščatoceličnem karcinomu je način odvzema odvisen od mesta in velikosti tumorja ^[10]. Pri bazaliomu je natančna določitev histološkega tipa mogoča le ob pregledu celotnega tumorja ^[8].

Kako kožnega raka zdravijo

Zdravljenje je odvisno od vrste raka, njegovega mesta, razširjenosti in bolnikovega splošnega zdravja ^[24]. Pri nemelanomskem kožnem raku je glavno zdravljenje kirurška odstranitev, zlasti ob zgodnjem odkritju; uporabljajo pa tudi obsevanje, fotodinamično terapijo, zamrzovanje ter tarčno in imunsko zdravljenje ^[24].

• Bazaliom: kirurška odstranitev je zlati standard, s katerim primerjajo vse druge načine zdravljenja ^[8].
• Ploščatocelični karcinom: izrez z ustreznim varnostnim robom zdrave kože zagotavlja petletno ozdravitev pri 95 % bolnikov ^[10].
• Melanom: zdravljenje najpogosteje vključuje kirurško in sistemsko zdravljenje ter obsevanje; pomembno vlogo imata imunoterapija, ki krepi imunski odziv proti rakavim celicam, in tarčno zdravljenje ^[25].

Pri zahtevnejših oblikah, na primer pri ploščatoceličnem karcinomu z velikim tveganjem, o zdravljenju odloča tim zdravnikov različnih strok ^[26]. Podrobnosti o posameznih načinih so v člankih o posameznih vrstah kožnega raka.

Kdo ima večje tveganje za kožnega raka

Najpogostejši vzrok nemelanomskega kožnega raka je UV sevanje, ki prihaja od sonca in iz solarijev ^[27]. Mednarodna agencija za raziskovanje raka je leta 2009 naprave za umetno porjavitev (solarije) uvrstila v skupino 1 — »rakotvorno za ljudi« ^[28].

Tveganje za nemelanomski kožni rak je večje pri ljudeh ^[27]:

• s svetlo poltjo, ki na soncu hitro zgori;
• z rdečimi ali svetlimi lasmi ter modrimi ali zelenimi očmi;
• z velikim številom peg ali znamenj;
• ki so bili veliko na soncu in so pogosto imeli sončne opekline ali so pogosto uporabljali solarij;
• ki so kožnega raka že imeli ali ga imajo v družini.

Nemelanomski kožni rak je pogostejši pri starejših ^[27]; pri ploščatoceličnem karcinomu je 80 % bolnikov starejših od 60 let ^[10]. Tveganje zanj močno poveča tudi zdravljenje, ki zavira imunski sistem, na primer po presaditvi organa ^[10]. Za melanom je tveganje večje pri ljudeh, ki so že imeli predrakave spremembe ali kožnega raka ^[29].

Ljudje rjave ali črne polti imajo manjše tveganje za nemelanomski kožni rak, vendar ga lahko dobijo ^[27]. Na temnejši koži so spremembe lahko videti drugače — ploščatocelični karcinom na primer kot skorjast, luskast ali temen vozlič ^[26].

Kako zmanjšamo tveganje za kožnega raka

NIJZ navaja oceno strokovnjakov, da bi z ustreznim samozaščitnim ravnanjem lahko preprečili štiri od petih primerov kožnega raka ^[30]. Program Varno s soncem svetuje ^[31]:

• zaščito vedno, kadar je UV indeks 3 ali več;
• umik v senco;
• primerna oblačila, pokrivalo in zaščito oči, s katerimi si ustvarimo »lastno senco«;
• kremo za zaščito pred soncem kot dodatno zaščito;
• omejeno izpostavljanje soncu v času njegove največje moči;
• neuporabo solarija.

Slovenska strokovna priporočila svetujejo izogibanje soncu med 10. in 16. uro ^[10]; NIJZ obdobje, ko je moč sončnega UV sevanja največja, razteza do 17. ure ^[30]. Krema naj zagotavlja širokospektralno zaščito (pred UVA in UVB žarki) z zaščitnim faktorjem 30 ali več; nanesemo jo na debelo in ponovno vsaj vsaki dve uri ter po kopanju ali močnem potenju. Krema ni namenjena podaljševanju časa na soncu ^[30]. Evropski kodeks proti raku priporoča, da se izogibamo pretirani izpostavljenosti soncu, še posebej pri otrocih, uporabljamo zaščito pred soncem in nikoli ne uporabljamo solarija ^[32].

Krema za sončenje ni zagotovilo, dokazi o koristi pa obstajajo. V randomizirani raziskavi v Avstraliji je vsakodnevna uporaba zaščitne kreme na glavi, vratu in rokah v 4,5 leta zmanjšala število ploščatoceličnih karcinomov, na število bazaliomov pa ni vplivala ^[33]. V nadaljnjem osemletnem spremljanju je bilo ploščatoceličnih karcinomov pri ljudeh, ki so bili v skupini z vsakodnevno kremo, za skoraj 40 % manj ^[34]. Več v članku zaščita kože pred soncem.

Samopregled kože

Dermatologi svetujejo, da si kožo pregledamo enkrat mesečno. Pregledamo vso kožo, tudi nohte, kožo med prsti, podplate, ušesa in lasišče, pri težko vidnih delih pa si pomagamo z ogledalom ali prosimo za pomoč bližnje ^[30].

Pri samopregledu ne iščemo samo znamenj. Za prepoznavanje nemelanomskega kožnega raka NIJZ svetuje pozornost na krastava žarišča, bulice, zatrdline in ranice, ki se ne celijo ^[30]. Postopek opisuje članek samopregled kože po korakih.

Kdaj k zdravniku

Spremembo na koži naj pogleda zdravnik (osebni zdravnik ali dermatolog), kadar:

• se veča ali spreminja barvo ali površino ^[19];
• boli, srbi, krvavi ali se krasta več kot štiri tedne ^[19];
• je to luskasta, rdeča, privzdignjena lisa, ki je nova, se veča ali se ne zaceli ^[11];
• je to znamenje, ki je opazno drugačno od ostalih znamenj ^[35];
• je izbočena, čvrsta in raste več kot mesec dni — tako spremembo naj zdravnik pogleda čim prej ^[36].

Bolečina ni dober znak za presojo. Večina bazaliomov ne boli ^[20], ploščatocelični karcinom lahko boli ali pa ne ^[26], pri melanomu pa je bolečina ob odkritju redka — v ameriški raziskavi 369 bolnikov jo je navedlo 7 % ^[37].

Večina znamenj, ki izstopajo od ostalih, se izkaže za nenevarna ^[35]. Ali gre za kožnega raka, oceni zdravnik; kadar je sprememba sumljiva, odvzame vzorec za pregled pod mikroskopom ^[9]. Ameriško dermatološko združenje piše, da je večino kožnih rakov, tudi melanom, ob zgodnjem odkritju mogoče pozdraviti ^[38] — več v članku ali je kožni rak ozdravljiv.