Dermatoskopija: kaj je in zakaj je natančnejša od pregleda s prostim očesom

Kaj je dermatoskopija

Dermatoskopija je pregled kože z dermatoskopom — ročnim instrumentom z lečo, ki kožo poveča, in z osvetlitvijo, ki pokaže zgradbo znamenja pod površjem kože. Je tehnika povečave z vidno svetlobo, ki omogoča podrobnejši pregled kože kot pregled s prostim očesom ^[1]. Imenujemo jo tudi dermoskopija ali epiluminiscenčna mikroskopija ^[2].

Slovenska priporočila za obravnavo melanoma dermatoskopijo opisujejo kot nujni del klinične obravnave bolnika s pigmentnimi spremembami na koži. Gre za neinvazivno metodo, s katero zdravnik opazuje pigmentne in nepigmentne kožne spremembe ^[2]. V rokah izkušenega zdravnika poveča natančnost diagnoze ^[3], histološkega pregleda pa ne nadomesti: kadar je sprememba sumljiva, je ta vedno potreben ^[4].

Dermatoskopija je del pregleda kože pri dermatologu. Kako tak pregled poteka od začetka do konca, opisuje članek Kako poteka pregled znamenj pri dermatologu.

Kako deluje dermatoskop

Dermatoskop sestavljata leča z vsaj desetkratno povečavo in sistem za osvetlitev ^[2]. Instrumenti se razlikujejo po povečavi (na primer 10-, 16- ali 40-kratni), po vrsti svetlobe (polarizirana ali nepolarizirana) in po tem, ali se z njimi pregleduje ob dotiku kože ali brez njega; nekateri so samostojne naprave, drugi nastavki za pametni telefon ^[5].

• Kontaktna dermatoskopija: zdravnik na kožo nanese tanko plast tekočine, na primer olja, alkohola, vode ali gela, ki prepreči odboj svetlobe s površine kože ^[2].
• Polarizirana svetloba: novejši dermatoskopi odboj s površine odstranijo s polarizirano svetlobo, zato tekočina ni potrebna ^[2].

Tako dermatoskop pokaže strukture v povrhnjici, na meji med povrhnjico in usnjico ter v zgornjem delu usnjice. Zdravnik ocenjuje simetričnost spremembe, rob, barvo, pigmentno mrežo in druge oblike ^[2]. Barve v pigmentnih spremembah so lahko črna, rjava, rdeča, modra, siva, rumena in bela ^[5]. Dermatoskopija je tako most med tem, kar vidi oko, in tem, kar pokaže mikroskop ^[6].

Strokovne izraze, kot sta povrhnjica in usnjica, na kratko razlaga slovar pojmov.

Zakaj je natančnejša od pregleda s prostim očesom

S prostim očesom je diagnoza melanoma pravilna le v približno 60 % ^[7]. Dermatoskopija ta delež izboljša:

• Cochranov pregled iz leta 2018 je zajel 104 objave z več kot 42.000 spremembami. Pri osebnem pregledu je bila dermatoskopija skupaj z ogledom natančnejša od samega ogleda. Po modelskem izračunu avtorjev bi zdravnik z njo prepoznal približno 92 % melanomov namesto 76 %, pri čemer bi enak delež nenevarnih sprememb napačno ocenil kot sumljive — ali pa bi pri enakem deležu prepoznanih melanomov pravilno prepoznal 95 % nenevarnih sprememb namesto 75 % in jih tako manj po nepotrebnem izrezal ^[1].
• Na hipotetičnih 1.000 pregledanih sumljivih sprememb bi to po izračunu avtorjev pomenilo približno 19 spregledanih melanomov manj ali, pri drugi nastavitvi, približno 176 nepotrebnih izrezov manj ^[1].
• Metaanaliza devetih raziskav iz klinične prakse iz leta 2008 je potrdila, da je dermatoskopija pri sumljivih spremembah natančnejša od pregleda s prostim očesom ^[8].

Na teh podatkih temeljijo smernice. Evropsko združenje za internistično onkologijo (ESMO) priporoča dermatoskopijo, ki jo opravi izkušen zdravnik, ker poveča natančnost diagnoze ^[3]. Evropske dermatoonkološke smernice določajo, da je treba klinično diagnozo melanoma vedno preveriti z dermatoskopijo ^[4].

Zakaj so pomembne izkušnje

Dermatoskop sam ne postavi diagnoze — sliko razlaga zdravnik. V metaanalizi 27 raziskav iz leta 2002 dermatoskopija neizkušenih ali manj izkušenih pregledovalcev ni bila boljša od pregleda brez nje; natančnost je bila odvisna od izkušenj in je bila večja, kadar je spremembo ocenilo več zdravnikov skupaj ^[7]. Tudi v Cochranovem pregledu so bili natančnejši zelo izkušeni pregledovalci, avtorji pa dermatoskopijo opisujejo kot dragoceno orodje predvsem v rokah izkušenih uporabnikov ^[1].

Zdravniki si pri oceni pomagajo z različnimi postopki. Slovenska priporočila kot najpreprostejšega omenjajo tritočkovni seznam (asimetričnost, nepravilna pigmentna mreža in modro-bele strukture), a dodajajo, da je večina takih postopkov primerna za bolj izkušene pregledovalce ^[2]. Seznam je namenjen zdravnikom, ne samopregledu.

Ocena ob osebnem pregledu je bila v Cochranovem pregledu natančnejša od ocene samo na podlagi posnetkov ^[1]. O tem, kaj zmorejo aplikacije za telefon in umetna inteligenca, piše članek Aplikacije za oceno znamenj.

Pri katerih spremembah pomaga

Dermatoskopija se uporablja predvsem za oceno pigmentnih sprememb in v izkušenih rokah olajša prepoznavanje melanoma ^[5]. Pomaga pa tudi pri spremembah, ki so na pogled lahko podobne melanomu, na primer pri seboroični keratozi, pigmentiranem bazalnoceličnem karcinomu, hemangiomu (žilni spremembi), modrem in atipičnem nevusu ter navadnem znamenju ^[6]. Za vsako od teh sprememb obstajajo značilni dermatoskopski vzorci ^[5].

O spremembah, ki jih ljudje najpogosteje zamenjujejo z znamenji, piše članek Nenevarne kožne spremembe.

Dermatoskop ima še druge rabe: z njim lahko zdravnik pogleda nepigmentne spremembe, lasišče in lase ali drobne žilice ob nohtih ^[5].

Kje so meje dermatoskopije

Dermatoskopija je dragocena pomoč, ni pa popolna:

• Tipičnih znakov nimajo vsi melanomi. Približno 10 % melanomov nima tipičnih dermatoskopskih značilnosti ^[2].
• Ne nadomesti odločitve o izrezu. Slovenska priporočila poudarjajo, da dermatoskopija ne sme spremeniti klinične odločitve o izrezu sumljive spremembe, zlasti kadar bolnik opiše hitro spremembo, čeprav dermatoskop ne pokaže značilnih znakov. Izbočene (nodularne) spremembe, ki jih dermatoskopsko ne uspemo opredeliti, je treba izrezati in poslati na histološki pregled ^[2].
• Končno diagnozo postavi histološki pregled. Ob sumu na melanom je histološki pregled vedno potreben ^[4], diagnoza pa temelji na celotnem izrezu spremembe ^[3]. Kaj ta pregled pomeni in kaj piše v izvidu, razlaga članek Histološki pregled.
• Nekateri melanomi so slabo obarvani. Do 20 % melanomov je le delno obarvanih, nekateri pa so popolnoma brez pigmenta ^[9].

Zato je sprememba, ki je izbočena, čvrsta in raste več kot mesec dni, razlog za hiter pregled ali izrez ^[9], tudi če dermatoskop ne pokaže značilnih znakov ^[2]. Pravila za prepoznavanje sumljivih sprememb — ABCDE, znak grdega račka in EFG — ostajajo pomembna tudi ob dermatoskopiji.

Dermatoskop zdravniku pomaga videti več, odločitev o izrezu in končna diagnoza pa ostaneta stvar zdravnikove presoje in histološkega pregleda.

Kako poteka dermatoskopski pregled

Zdravnik dermatoskop prisloni na kožo in skozi lečo pogleda znamenje ali drugo spremembo. Pred tem na kožo včasih nanese malo gela ali olja, ki instrumentu pomaga, da deluje bolje; pregled kože ne poškoduje ^[10]. Nekateri dermatoskopi omogočajo tudi pregled brez dotika kože ^[5]. Pri polarizirani svetlobi tekočina ni potrebna ^[2].

Dermatoskopija je del pregleda kože celega telesa, pri katerem zdravnik spremembe tudi primerja med seboj ^[2]. Dermatoskop uporabljajo dermatologi, pa tudi nekateri drugi zdravniki, na primer splošni zdravniki ^[5]; če ga zdravnik ni vešč, spremembo pogleda specialist ^[10].

Digitalni dermatoskop omogoča, da zdravnik posnetke shrani in jih ob naslednjem pregledu primerja ^[2]. Kdaj je tako spremljanje smiselno, razlaga članek Digitalna dermatoskopija in mapiranje znamenj.

Kdaj k zdravniku

Znamenje ali drugo spremembo naj pogleda zdravnik, ki uporablja dermatoskop, kadar:

• se spreminja po velikosti, obliki ali barvi ^[11];
• je nesimetrična, nepravilnih robov ali večbarvna ^[2];
• je opazno drugačna od drugih znamenj (znak grdega račka) ^[2];
• je izbočena, čvrsta in raste več kot mesec dni ^[9];
• srbi, krvavi ali je videti kot rana, ki se ne zaceli ^[11];
• se je na novo pojavila v odrasli dobi, zlasti po 40. letu ^[12].